Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động mẫu số 05A-HSB. (Ban hành kèm theo Quyết định 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
Mẫu số 05A-HSB
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN
TÊN ĐƠN VỊ: ……………………
-------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- |
Số: /
V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà . . . . . . . . . |
. . . . . . . , ngày .... tháng …. năm .…. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ....................... ...............................
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):
……………………………….
Số điện thoại (nếu có): .......................................
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
- Họ tên .................... Số sổ BHXH: ........................
Số CMND ................... do .................. cấp ngày ......... tháng ....... năm ............
- Nghề nghiệp: ...............Đơn vị (hoặc nơi làm việc .....................
- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN: …….......................
- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1): ................................
............................
- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): ..................................................................
.................................................................
......................................................................
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà .....................................................
(3) .......... ./.
Nơi nhận:
- …………….
- …………….. |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ
(ký, đóng dấu) |
Ghi chú:
- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;
- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà .............. ............................... có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản ............................................. ................................., số tài khoản .........................., mở tại Ngân hàng ......................................., chi nhánh ........................................”;
Xem thêm: Chế độ tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp